Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak buta warna. Apabila ternyata saya buta warna, saya siap memenuhi syarat tambahan untuk dapat diterima sebagai siswa SMK Muhammadiyah Pekalongan.
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak bertindik (laki-laki) dan tidak bertato (laki-laki/perempuan). Apabila diketahui sebaliknya, saya siap tidak diterima sebagai siswa.
Saya bersedia menerima keputusan tidak diterima apabila ternyata tidak lulus SMP/MTs atau sederajat.