Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak buta warna (penglihatan ) . Apabila saya kemudian diketahui ternyata buta warna, saya siap memenuhi syarat tambahan untuk dapat diterima sebagai siswa SMK Muhammadiyah Pekalongan.
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak bertindik tatto. Apabila saya kemudian diketahui bertindik /bertatto, saya siap tidak diterima sebagai siswa SMK Muhammadiyah Pekalongan.
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menerima keputusan tidak diterima sebagai siswa SMK Muhammadiyah Pekalongan, apabila saya ternyata tidak lulus SMP/MTs atau yang sederajat.